Sie sind hier: Unser Ortsverein / Bereitschaft / Sanitätsdienst / Anforderungsformular

Aktiv werden!

Unserer Fördermitgliedschaft

Zweites Inhaltselement

Dient zur Veranschaulichung der grauen Spalte unter dem roten Störer

Drittes Inhaltselement

Dient zur Ansicht innerhalb des grauen Bereiches

Ansprechpartner

Herr
Michael Ochs

Tel: 0172 / 103 29 34


Email: michael.ochs[at]drk-etzenrot[dot]de

 

 

Formular zur Anforderung des Sanitätsdienstes

Fotoleiste: Sanitätsdienst im Fußballsstadion und Krankentransport
Fotos: F. Weingardt / DRK, A. Zelck / DRK

Ja, ich möchte den Sanitätsdienst für meine Veranstaltung bestellen.

<label for="mailformAnrede">Anrede:</label> <select name="Anrede" id="mailformAnrede" size="1"><option value="Bitte wählen!">Bitte wählen!</option><option value="Frau">Frau</option><option value="Herr">Herr</option></select>
<label for="mailformName">Vor- und Zuname:*</label> <input type="text" name="Name" id="mailformName" size="120" value="Vor- und Zuname" />
<label for="mailformVerein_Organisation_Firma">Organisation / Firma:</label> <input type="text" name="Verein_Organisation_Firma" id="mailformVerein_Organisation_Firma" size="120" value="" />
<label for="mailformFunktion">Funktion:</label> <input type="text" name="Funktion" id="mailformFunktion" size="120" value="" />
<label for="mailformStasse">Staße und Hausnr.:*</label> <input type="text" name="Stasse" id="mailformStasse" size="20" value="Straße und Hausnummer" />
<label for="mailformPLZ_Ort">PLZ, Ort:*</label> <input type="text" name="PLZ_Ort" id="mailformPLZ_Ort" size="20" value="Postleitzahl und Ort" />
<label for="mailformTelefon">Telefon:*</label> <input type="text" name="Telefon" id="mailformTelefon" size="20" value="Telefonnummer" />
<label for="mailformEMail">E-Mail:</label> <input type="text" name="EMail" id="mailformEMail" size="20" value="E-Mail-Adresse" />
Wann findet Ihre Veranstaltung statt?
<label for="mailformDatum_der_Veranstaltung">Datum und Uhrzeit:*</label> <input type="text" name="Datum_der_Veranstaltung" id="mailformDatum_der_Veranstaltung" size="20" value="Datum der Veranstaltung" />
Um welche Art von Veranstaltung handelt es sich? (z.B. Sportfest, Stadtfest)
<label for="mailformVeranstaltungsart">Veranstaltungsart:*</label> <input type="text" name="Veranstaltungsart" id="mailformVeranstaltungsart" size="20" value="Art der Veranstaltung" />
Ist die Veranstaltung in einer baulich geschlossenen Anlage? (z.B. Turnhalle, Mehrzweckhalle)
<label for="mailformbauliche_Geschlossenheit">Geschlossenheit:</label> <select name="bauliche_Geschlossenheit" id="mailformbauliche_Geschlossenheit" size="1"><option value="Bitte wählen Sie!">Bitte wählen Sie!</option><option value="Ja">Ja</option><option value="Nein">Nein</option></select>
Wie viele Teilnehmer erwarten Sie in etwa?
<label for="mailformTeilnehmeranzahl">Teilnehmeranzahl:</label> <input type="text" name="Teilnehmeranzahl" id="mailformTeilnehmeranzahl" size="20" value="Zahl der erwarteten Besucher" />
<label for="mailformKommentar_Weitere_Angaben">Kommentar / Weitere Angaben:</label> <textarea name="Kommentar_Weitere_Angaben" id="mailformKommentar_Weitere_Angaben" cols="20" rows="5"> </textarea>
<input type="submit" name="formtype_mail" id="mailformformtype_mail" value="Absenden" class="csc-mailform-submit" />

*erforderlicher Eintrag